Cirurgia das Fraturas Complexas
O que é uma fratura complexa
envolvendo a anca e bacia?
As fraturas complexas da anca e bacia incluem as fraturas peri-protésicas da anca, fraturas do acetábulo e as fraturas do anel pélvico.
A fratura peri-protésica da anca é uma fratura que ocorre num paciente que tem uma prótese da anca e que frequentemente envolve o fémur. Atendendo ao crescimento exponencial de artroplastias da anca, é previsível que as fraturas peri-protésicas passem a ser um campo de atuação cada vez mais frequente para o ortopedista.
A fratura do acetábulo corresponde uma fratura grave que atinge a cavidade acetabular, frequentemente associada a lesões concomitantes, e que apresenta um risco elevado de evoluir para uma artrose pós-traumática.
A fratura com disrupção do anel pélvico é uma patologia habitualmente associada a politraumatismo e que acarreta um risco elevado de lesões vasculares e de hemorragia grave, podendo inclusivamente comprometer a vida do paciente.
B. Fratura do acetábulo
A. Fratura peri-protésica
C. Disrupção do anel pélvico
Benefícios para o paciente
O tratamento cirúrgico das fraturas complexas da anca e bacia oferece diversos benefícios para o paciente.
Permite restaurar a anatomia óssea, promovendo a sua consolidação e minimizando o risco de complicações futuras.
A intervenção cirúrgica nestas fraturas pode aliviar a dor intensa, melhorando a qualidade de vida do paciente.
Facilita, ainda, a recuperação da mobilidade e função da anca. Em casos mais graves, a correção cirúrgica é crucial para prevenir deformidades que podem ter impacto na sobrevida e qualidade de vida futura destes pacientes.
Fratura do acetábulo associada a disrupção do anel pélvico.
Reconstrução tridimensional da fatura em tomografia computorizada
Redução e fixação com placa para restabelecimento da superfície articular do acetábulo e encerramento do anel pélvico.
Etiologia das fraturas complexas
da anca e bacia
Um dos principais fatores de risco para a fratura peri-protésica da anca é a fragilidade óssea, frequentemente associada a osteoporose.
Quedas, traumatismos diretos, mau posicionamento dos implantes ou forças excessivas aplicadas à prótese durante atividades diárias também podem contribuir para este tipo de fratura.
As fraturas do acetábulo e da bacia estão, geralmente, relacionadas com traumatismos de elevada cinética, como acidentes de viação ou quedas de grande altura. Contudo, estas fraturas podem resultar de quedas de baixa energia em pessoas idosas, associadas a osteoporose ou outras patologias que afetam a densidade óssea.
Fratura peri-protésica
Fratura do acetábulo
Abordagem diagnóstica personalizada
As fraturas da anca e da bacia exigem uma abordagem de diagnóstico precisa para garantir um tratamento eficaz e minimizar complicações futuras. Dependendo do tipo de fratura, diferentes métodos de avaliação são utilizados, combinando exames clínicos, imagiologia avançada e, em alguns casos, uma abordagem multidisciplinar.
A abordagem diagnóstica para as fraturas peri-protésicas da anca envolve uma avaliação clínica detalhada acompanhada de exames de imagem específicos.
Após uma história clínica e um exame físico rigorosos, está indicada a realização de exames de imagem, que poderão incluir radiografias e tomografia computorizada. Estes exames complementares de diagnóstico são fundamentais para classificar a lesão e planear o tratamento adequado.
A abordagem diagnóstica nas fraturas do acetábulo envolve uma combinação da avaliação clínica com exames de imagem. A realização de incidências radiográficas específicas e de tomografia computorizada com reconstrução 3D fazem parte do protocolo da avaliação para cada paciente.
O processo de diagnóstico é crucial para determinar o plano de cuidados apropriado, seja conservador ou cirúrgico, com o objetivo de restaurar a funcionalidade da anca e minimizar complicações a longo prazo.
O paciente com uma disrupção do anel pélvico, pode apresentar-se hemodinamicamente instável por hemorragia aguda.
A sua sobrevivência depende, frequentemente, do reconhecimento precoce e controlo da hemorragia arterial e/ou venosa associada às múltiplas fraturas.
A colaboração entre diferentes profissionais de saúde, tais como ortopedistas, cirurgiões, intensivistas e radiologistas, é fulcral para o diagnóstico precoce e estabilização hemodinâmica destes pacientes.
Ao ortopedista cabe o papel de estabilizar provisoriamente estas lesões, muitas vezes com métodos de fixação externa, de modo que seja possível o controlo hemodinâmico em fase aguda.
Posteriormente, o ortopedista da anca poderá planear e executar a estabilização definitiva do anel pélvico, recorrendo a diferentes estratégias cirúrgicas.
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Metodologia para o sucesso do procedimento
O tratamento das fraturas complexas da anca e da bacia exige uma abordagem personalizada, adaptada à gravidade da lesão e à condição do paciente.
O tratamento de uma fratura peri-protésica é, habitualmente, cirúrgico. Pode passar por realizar a osteossíntese (fixação interna) da fratura, nos casos em que a prótese se mantém estável e integrada ou promover uma revisão da prótese se os componentes se encontram instáveis ou descolados.
A identificação precisa da estabilidade protésica é fundamental para o sucesso na abordagem destas fraturas.
RX após fixação com placa
O tratamento das fraturas acetabulares pode variar entre medidas conservadoras ou cirúrgicas, dependendo da gravidade da lesão e da condição geral do paciente. Os principais objetivos da osteossíntese passam por obter uma anca estável e congruente, diminuir o risco de artrose pós-traumática e permitir o retorno à atividades e estado funcional prévio.
Pode existir a possibilidade de realizar uma artroplastia total da anca como tratamento primário de uma fratura acetabular. Isto acontece na presença de coxartrose pré-existente, perante uma fratura do colo e/ou cabeça femoral associada ou em fraturas graves da superfície acetabular.
RX após fixação do acetábulo
Após um período inicial para controlo hemodinâmico do paciente que sofreu uma fratura com disrupção do anel pélvico, cabe ao especialista da anca realizar um planeamento criterioso da intervenção necessária para uma reconstrução pélvica definitiva.
A técnica cirúrgica de osteossíntese varia, de acordo com as especificidades da lesão e necessidades de cada paciente.
RX após fixação do anel pélvico
Perguntas Frequentes
Após o tratamento cirúrgico de uma fratura complexa envolvendo a anca e bacia, é essencial seguir os cuidados pós-operatórios apropriados para garantir uma recuperação eficaz e minimizar complicações. A fisioterapia permite uma melhoria gradual da função e restauração da mobilidade articular, podendo ser iniciada imediatamente após a estabilização clínica do paciente.
A reabilitação será variável, consoante a lesão sofrida e a técnica cirúrgica aplicada. É habitual um período inicial de descarga ou carga virtual, seguindo-se um protocolo de carga progressiva sobre o membro operado.
O acompanhamento regular com o ortopedista é fundamental para avaliar a evolução clínica e ajustar a reabilitação do paciente, de modo prevenir complicações pós-operatórias e otimizar os resultados.
A cirurgia das fraturas complexas envolvendo a anca e bacia apresenta diversos riscos e complicações que devem ser cuidadosamente considerados, principalmente em pacientes que sofrem de comorbilidades relevantes.
Entre os principais riscos destacam-se a infeção, as lesões neurovasculares, a não união ou consolidação viciosa da lesão. Nos casos de revisão em fraturas peri-protésicas, poderão surgir problemas de instabilidade relacionados com o implante.
As fraturas acetabulares têm um risco elevado de evoluir para uma osteoartrose da anca, mesmo após uma reconstrução meticulosa. A cirurgia acetabular ou do anel pélvico podem acarretar riscos de lesão iatrogénica de estruturas abdomino-pélvicas.
Os avanços tecnológicos permitiram o desenvolvimento de técnicas e abordagens mais seguras no tratamento destas lesões, bem como de materiais de osteossíntese anatómicos.
O planeamento pré-operatório evoluiu exponencialmente com a criação de aplicativos de planeamento digital e, mais recentemente, com a impressão 3D de modelos em PLA (ácido polilático), possibilitando a simulação da cirurgia, cuja vantagem é inequívoca.
A capacidade do paciente em realizar carga no membro afetado após a cirurgia depende de diversos fatores, entre os quais a gravidade da fratura, qualidade óssea do paciente e técnica cirúrgica utilizada (osteossíntese vs revisão de artroplastia).
Em geral, é recomendável iniciar um treino de marcha com carga virtual sobre o membro operado, sendo que nos casos de revisão artroplástica, a progressão da carga é mais precoce, no entanto a recuperação deve ser individualizada, de acordo com as necessidades específicas de cada paciente.
Após uma cirurgia de fratura do anel pélvico, o levante do paciente depende de vários fatores, incluindo a gravidade da lesão, complexidade do procedimento realizado e a sua condição geral de saúde. Poderá ocorrer entre 24 a 48h após a cirurgia, desde que o paciente se encontre clinicamente estável e com dor controlada.
Em casos mais complexos, o período de estabilização clínica poderá ser mais demorado. É crucial seguir as orientações da equipa médica multidisciplinar, que poderá avaliar a recuperação e determinar, em conjunto, o momento mais seguro para o início do levante.